.RU

Новая пища - новые риски? - Кольские саамы в меняющемся мире


Новая пища - новые риски?
Изложенное в предыдущих параграфах можно резюмировать следующим образом.

Под влиянием реалий современной жизни кольские саамы отходят от традиционного питания, и хотя их пища и включает ряд продуктов местного происхождения, они все больше ориентируются на покупные продукты промышленного изготовления. Питание детей в организованных коллективах соответствует общероссийским нормативам и, по сути, не отличается от питания сверстников, проживающих в других регионах страны. При этом статус питания детей кольских саамов удовлетворителен, а частота отклонений от нормального физического развития не отличается достоверно от показателей, характеризующих выборки детей других этнических групп. Отсюда напрашивается следующий вывод: происходящие под влиянием «модернизационных» процессов изменения питания саамов не ведут к ухудшению их здоровья, а ситуация в целом достаточно благоприятна.

На наш взгляд, однако, ситуация гораздо сложнее, и для такого однозначно оптимистического заключения данных пока недостаточно.

Прежде всего, заметим, что результаты антропометрии, на основании которых было сделано заключение об удовлетворительном статусе питания кольских саамов, не позволяют судить о составе потребляемой или пищи. Между тем, именно содержание в пище определенных макро- и микронутриентов и их баланс являются факторами, к которым веками адаптировалось ведшее традиционный образ жизни население тех или иных районов. Выявленную нами в популяции саамов специфику частот генов, детерминирующих особенности обмена веществ, мы трактуем именно как показатель адаптации к специфической «арктической» диете.

Питание саамов стало претерпевать быстрые и существенные изменения около 50 лет назад (Лукьянченко, 1971, 2002, 2003; Näyhä, Hassi, 1993; Nilsen et al., 1999). Поскольку темпы и направление изменений в группах российских и зарубежных саамов сходны, мы считаем допустимым объединить имеющиеся материалы и рассматривать влияние «модернизации» питания на здоровье коренного населения Фенноскандии и Колы в целом.

Среднесуточная энергетическая стоимость пищи современных саамов (без учета межполовых различий) в наши дни составляет в среднем 2698 ккал, что примерно на 15% ниже, чем в первой трети XX века (Иванов-Дятлов, 1928; Laitinen et al., 1996). Это, несомненно, связано с «модернизацией» образа жизни (благоустройством жилищ, механизацией домашнего труда, распространением автомобилей и мотонарт и т.п.). Современный уровень физических нагрузок не требует столь высокого, как раньше, расхода энергии, и для его компенсации требуется меньшее поступление калорий с пищей. Таким образом, снижение потребления энергии с пищей у саамов не должно вызывать тревоги.

Более пристального внимания требуют изменения состава рациона. В наиболее общем виде судить о них можно по соотношению основных питательных веществ – белков, жиров и углеводов (Таблица 3.12).

Таблица 3.12.

Состав традиционной и современной пищи саамов
и рекомендованные нормы потребления для населения Северной Европы

Варианты диет

Вклад в энергетическую стоимость (%)

Источник

Белки

Жиры

Углеводы

Саамы – традиционное питание (Россия)

27

15

58

Иванов-Дятлов, 19281

Саамы – современное питание (Финляндия)

20

41

39

Laitinen et al., 1996

Саамы – современное питание (Норвегия) 2

16

37

47

Nilsen et al., 1999

Рекомендованные нормы потребления

15

30

55-60

Мартинчик и др., 2002

1 – расчет вклада нутриентов: А.К.

2 – мужчины

Видно, что доля белков в рационе снизилась примерно на четверть, но все же остается высокой. Среднесуточное потребление мяса и мясопродуктов, а также рыбы, у саамов выше, чем у финнов, проживающих в тех же районах и, как и саамы, занимающихся оленеводством (Laitinen et al., 1996). Мяса и мясопродуктов саамы потребляют на треть больше, чем финны (соответственно 300 и 205 г/сут), причем доля оленины в рационе саамов существенно выше (194 против 65 г/сут). Такие же отличия обнаружены и в диете норвежских саамов по отношению к рациону норвежцев (Nilsen et al., 1999).

Большое количество животного белка – характерный признак «арктической диеты», присущей и саамам (Козлов, 2004). Одним из вариантов адаптации к подобной диете могло быть повышение частоты аллеля T гена AGXT, характерное для саамов (этот вопрос мы уже обсуждали).

В современном мире, однако, потребление значительного количества оленины связано и с определенным риском. Дело в том, что Кольский полуостров относится к регионам России с наиболее неблагополучной экологической обстановкой. Экологическая ситуация в западной и южной частях полуострова характеризуется соответственно как очень острая и острая, и только на севере её оценивают как «условно удовлетворительную». Общая площадь загрязнений в окрестностях городов Апатиты-Мончегорск-Оленегорск составляет 2050 км2 (Антипова, 2001). Хотя принадлежащие сельскохозяйственным кооперативам пастбища домашних оленей и расположены преимущественно в северо-восточной части Колы, стада частных оленей выпасают и юго-западнее Апатитов и Оленегорска (Робинсон, Кассам, 2000). Печень же северного оленя обладает способностью в высоких концентрациях накапливать промышленные поллютанты (загрязнители), в том числе продукты радиоактивного загрязнения и тяжелые металлы - свинец, кадмий и ртуть (Egeland et al., 1998).

Потребление больших количеств оленины приводит к сравнительно высокому поступлению в организм человека тяжелых металлов и других вредных веществ. Саамы Финляндии, например, еженедельно получают с пищей вдвое больше свинца, чем жители Дании: соответственно 337 и 162 μg (AMAP, 2003). Эта доза ниже установленного порога (1500 μg/нед), но, подчеркнём, она характеризует уровень промышленного загрязнения местных продуктов в благополучной Финляндии, а не на Кольском полуострове, где ситуация значительно острее. Кстати, продуктов радиоактивного загрязнения в оленине из той же Финляндии содержится в 10-45 раз больше, чем в мясе северных оленей из удаленной от промышленных центров Гренландии (Born, Böcher, 2001). Приведенные цифры говорят о том, что продукция оленеводства, прежде чем она будет допущена к употреблению, должна подвергаться особо тщательному санитарному контролю.

В целом же потребление больших количеств оленины и рыбы не просто отвечает традициям питания саамов, но и безусловно полезно. В данном случае мы вовсе не намерены пропагандировать модные ныне концепции «локального питания» и т.п. Речь идет о том, что включение в рацион рыбы и мяса диких животных (а оленина близка к нему по составу) способствует поддержанию благоприятного баланса жиров в организме человека.

Жиры (липиды) состоят из молекулы глицерина, к которой присоединены две (в растительных маслах) или три (в животных жирах) молекулы жирных кислот. Насыщенность жирных кислот зависит от содержания в их молекулярной цепи водорода и углерода. Чем больше насыщена углеродом жирная кислота, тем выше температура плавления жира. При температуре тела насыщенные жиры размягчаются, но не плавятся, и потому могут скапливаться на внутренней стенке сосудов в виде атеросклеротических бляшек. Баланс насыщенных и ненасыщенных жирных кислот определяет усвояемость жира организмом и его питательные свойства.

Организм животных и человека не в состоянии продуцировать полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) и вынужден получать их извне. Жизненно необходимая омега-3-ПНЖК в больших количествах содержится в жире и мышечной ткани рыб и морских млекопитающих – китов, тюленей, моржей. В меньших, но также заметных концентрациях, омега-3 кислоты обнаружены в травах, служащих кормом для диких животных, но корм, который получает скот стойлового содержания, омега-3-ПНЖК практически лишен. Северный олень – одно из немногих одомашненных животных, питающихся так же, как его дикие сородичи. В результате концентрация омега-3 кислот в оленине значительно выше, чем в свинине или говядине.

Поступление в организм человека достаточного количества омега-3 полиненасыщенных жирных кислот ведет к изменению баланса фракций холестерина в пользу липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). ЛПВП обладают антисклерогенным действием в отличие от липопротеидов низкой плотности, которые, напротив, способствуют отложению холестерина на стенках кровеносных сосудов. Таким образом, потребление больших количеств рыбьего жира и оленины, характерное для традиционной «северной» диеты, служит своеобразной защитой от развития атеросклероза.

Из Таблицы 3.12 следует, что потребление саамами пищевых жиров возросло более чем вдвое и значительно превысило рекомендованные нормы. Особую проблему создаёт то, что значительное место в рационе саамов заняли покупные жиры с высоким содержанием тугоплавких насыщенных жирных кислот. Именно эти вещества представляют особый риск в плане развития атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний. Потребление насыщенных жиров оленеводами-саамами существенно ниже, чем финнами, но рацион не занятых в оленеводстве саамов Южной Швеции по этому неблагоприятному показателю превосходит не-саамское население (Laitinen et al., 1996; Hassler, 2005).

Такой сдвиг в питании для саамов особенно опасен. Характерная для них высокая концентрация аллеля APOE*e4 (Таблица 3.6), вероятно, давала определенные преимущества при обитании в высоких широтах в условиях периодической нехватки липидов. Однако резкое (на протяжении жизни двух-трех поколений) увеличение объема потребляемых жиров и переход к высокохолестериновой диете в сочетании со снижением уровня физических нагрузок чревато повышенной опасностью атеросклероза (Bernstein et al., 2002). Именно такая ситуация и наблюдается сейчас в различных группах саамов. Согласно наблюдениям шведских коллег, уровень физических нагрузок саамов сегодня не отличается от характерного для шведов (Edin-Liljegren et al., 2004; Hassler, 2005). Это означает, что по сравнению с физической активностью рыбаков, охотников и оленеводов он заметно снизился.

Из сказанного следуют три важных вывода. Во-первых, потребление саамами жиров в целом следует всемерно сокращать. Во-вторых, продукты, содержащие насыщенные жирные кислоты (маргарин, сливочное и подсолнечное масло, сало домашних животных) по возможности должны замещаться жирами ненасыщенными. В российских условиях рекомендация заменять подсолнечное масло оливковым у многих, особенно сельских жителей, вызовет лишь грустную улыбку (цены!), но использовать для приготовления пищи олений жир вместо маргарина – путь реальный. Наконец, третий важный момент: следует максимально повышать уровень физической активности, что существенно снижает опасность развития атеросклероза даже при носительстве «неблагоприятного» в условиях современной жизни аллеля APOE*e4.

Обратим внимание, что эти задачи решаются путем информации населения и воспитания, прежде всего в детском и юношеском возрасте, навыков физической культуры. Снижение риска распространения атеросклероза у российских саамов – дело не только врачей, но и педагогов.

Что касается потребления углеводов, то здесь картина изменений особенно непроста. В целом оно снизилось на 20-33%, по-видимому, за счет замены углеводов жирами (Таблица 3.12). Однако приведенные в таблице обобщенные показатели отражают ситуацию лишь в малой степени. Насколько можно судить, значительные изменения произошли в соотношении различных групп углеводов, входящих в состав диеты саамов.

Пищевые углеводы представлены широкой группой веществ, в которую входят сахара (подразделяющиеся на моно- и дисахариды) и сложные полисахариды (крахмал и пищевые волокна). Доля наиболее распространенного в современной европейской кухне моносахарида, столового сахара, в рационе саамов выросла как минимум вдвое. Если в первой трети XX века среднесуточное потребление сахара равнялось примерно 33 г, то в конце столетия, судя по данным H.Nilsen et al. (1999), у норвежских саамов оно достигло 48-77 граммов (соответственно у женщин и мужчин). Это примерно равно количеству сахара, входящему сегодня в рацион жителей Российской Федерации - 65 г/сут (Kozlov et al., 2005).

Сложность, однако, в том, что на протяжении столетий сахара занимали весьма скромное место в традиционной диете коренных жителей высоких широт. В силу экологических условий Севера, ведущую роль в их питании играли белки. Это хорошо видно из Таблицы 3.12: доля энергии, которую поставляли саамам животные белки, в начале XX века была очень велика – 27% против 15% у современного жителя Европы. Высокое, по «арктическим» меркам, количество углеводов в диете саамов прошлого века обеспечивали в основном мучные продукты, а не сахар. Однако нервной ткани и мозгу для нормального функционирования требуются значительные количества сахаров, которые в условиях Арктики доступны мало и непостоянно (их естественным источником здесь были, по сути, только ягоды – см. Таблицу 3.1). В ходе многовековой адаптации к специфической диете у коренных северян сформировался своеобразный вариант обмена веществ, при котором «внешний» дефицит сахаров компенсировался за счет перераспределения ресурсов. При «белковом» варианте питания из кишечника в кровь поступает большое количество аминокислот. Это стимулирует продукцию гормонов поджелудочной железы – инсулина и глюкагона. В результате их сочетанного действия из поступивших с пищевыми белками аминокислот образуются необходимые «эндогенные углеводы» - простые сахара (моносахариды).

При таком варианте обмена веществ, сочетанном с традиционной «арктической» диетой, повышенное содержание глюкозы в крови встречается исключительно редко. Средняя концентрация сахара в крови обследованных нами в 1995-97 годах кольских саамов составила 4,38±0,81 ммоль/л, что практически совпадает с медианой нормального колебания признака: от 3,3 до 5,5 ммоль/л.

Но рост потребления экзогенных сахаров, в том числе столового сахара, приводит к неблагоприятным последствиям: концентрация глюкозы в крови коренных северян быстро нарастает. Параллельно растет и частота нарушений чувствительности к глюкозе (одного из первых симптомов развивающегося диабета), и собственно сахарного диабета. Исследования в Западной Сибири показали, что у коренных северян, ведущих близкий к традиционному образ жизни (охотники, рыбаки, оленеводы), нарушения метаболизма сахаров редки. Они обнаружены примерно у 5% обследованных, что в 2-4 раза меньше, чем в европейских популяциях. Среди частично «вестернизированных» северян, живущих в тех же посёлках, но занятых в современных сферах деятельности (медики, учителя, сельская администрация), нарушения обмена сахара встречаются уже со вполне «европейской» частотой: чуть меньше 11 процентов. У студентов же, переехавших из посёлков в приполярные города для учёбы в ВУЗах и техникумах, частота нарушений уже критически высока: 17% (Козлов, Вершубская, 2004).

По данным Ловозерской ЦРБ, в 2006 году диабет был зарегистрирован у пятерых из 783 проживавших в селе саамов (0,64%). Этот показатель близок к характерному для коренных северян других регионов РФ, ведущих близкий к традиционному образ жизни (0,5%). Однако, как свидетельствуют материалы и наших собственных, и многих других исследований, изменения образа жизни и питания, подобные происходящим в группе кольских саамов, являются серьезным фактором риска распространения в популяции сахарного диабета (Kozlov et al., 2007). Учитывая это, местным медикам следует проводить постоянный мониторинг нарушений сахарного обмена у представителей коренного населения района, особенно у подростков и молодых взрослых.

Нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет – далеко не все возможные последствия, которые влечет за собой увеличение доли пищевых сахаров в диете саамов. Дополнительную сложность создает эволюционно обусловленная специфика обмена сахаров, присущая многим северянам. Сохранявшийся на протяжении жизни многих поколений сравнительно слабый контакт с экзогенными сахарами вел к ослаблению отбора, поддерживавшего на достаточно высоком уровне активность расщепляющих их ферментов (для усвоения каждого дисахарида требуется особый фермент). Результат виден из Таблицы 3.13: неусваиваемость (малабсорбция) дисахаридов у коренного населения высокоширотных регионов встречается существенно чаще, чем у обитающих в умеренных и субтропических областях европейцев (Kozlov et al., 2005).

Таблица 3.13.

Частота малабсорбции дисахаридов в арктических и европейских популяциях

Дисахарид

Малабсорбция, %

Коренное население Арктики

Население Европы

Сахароза

5-6,9

Менее 0,5

Трегалоза

10,5

0,25-2

Лактоза

48-96

2-37

В условиях традиционного образа жизни и питания, малабсорбция дисахаридов у коренных северян не была явлением патологическим: правильнее рассматривать её как специфический вариант физиологической нормы, отвечающий условиям среды обитания. Однако сегодня, при включении в рацион больших количеств покупных продуктов, отвечающих по своему составу потребностям организма «среднего европейца», нарушения усвоения экзогенных сахаров могут проявиться у коренных северян в виде болезненных состояний. Пониженная продукция ферментов сахаразы (расщепляющей столовый сахар, или сахарозу), трегалазы, воздействующей на содержащийся в грибах сахар трегалозу, и расщепляющей молочный сахар лактазы, при контакте человека с соответствующим сахаром проявляются в урчании и неприятных ощущениях в области желудка и кишечника, расстройствах стула, тошноте, рвоте, головных болях (Козлов, 1996; Arola, 1999).

К сожалению, российские врачи почти не знакомы с проблемой нарушения обмена (малабсорбции) углеводов, особенно у населения северных регионов. Это затрудняет постановку правильного диагноза и может приводить к ошибкам в выборе лечебных процедур. Например, едва ли не во всех медицинских руководствах больным с гастритами и язвенной болезнью желудка рекомендуется «молочная диета», но почти нигде не упоминается о том, что сопутствующая гиполактазия (пониженная продукция фермента лактазы, нормальный вариант работы кишечника, наблюдающийся у 48% здоровых кольских саамов) при этом может привести к ухудшению состояния пациента.

Дополнительную сложность представляет «скрытое», неявное проникновение большого количества дисахаридов в северные регионы.

Столовый сахар – чистейшая сахароза, для усвоения которой требуется только один фермент – сахараза. «Пищевые сахара», или «сладости» в целом, напротив, представлены целой группой разнообразных сложных сахаров. Соответственно, их метаболизм требует участия комплекса дисахаридаз. Но состав пищевых сахаров в диете саамов существенно изменился. В 1920-х годах подавляющая часть на долю сахарозы (Иванов-Дятлов, 1928). Однако к концу века, по самым грубым расчетам, проведенным по данным H.Nilsen et al. (1999), вклад в рацион столового сахара (3,9% общей калорийности пищи) практически сравнялся с долей других сладостей – шоколада, сладких газированных напитков, десертов и т.п. (они поставляют не менее 3% энергии). Иными словами, если раньше для усвоения сахаров организму нужна была почти одна сахараза, то сегодня половина потребляемых сладостей требуют участия в их метаболизме целого комплекса ферментов.

Проблема не только в увеличении диапазона необходимых ферментов. Современные продукты могут к тому же содержать сложные сахара в непривычном виде. Что это значит, рассмотрим на примере молочного сахара – лактозы (Козлов, 1996; Шлейп, 2004). Раньше северяне получали этот дисахарид почти исключительно с молоком: сначала материнским, затем – ещё и с коровьим. Поскольку коровье молоко было пищей непривычной, и к тому же вызывало неприятные ощущения и расстройства кишечника, люди избегали его, а вместе с ним – и лактозы. Теперь лактоза встречается не только в молоке. Она все шире применяется при производстве кондитерских изделий, конфет, шоколада, крайне популярного на Севере сгущенного молока, а также колбас, сосисок и других мясных продуктов. Содержание лактозы в картофельном пюре быстрого приготовления не ниже, чем в цельном молоке, а в современных кашах-полуфабрикатах её больше от 1,5 до 4 раз. Избежать употребления столь разнообразных (к тому же широко рекламируемых и, действительно, удобных в быту) продуктов очень сложно, а население практически не информировано о содержании в них лактозы.

Распространяется на Севере и привычка к употреблению в пищу грибов. В первой трети XX века врачи подчеркивали, что кольские саамы употребляют грибы крайне редко и неохотно. Традиционно их вообще не рассматривали как съедобный продукт и ели только в исключительных случаях. «…[Лопарями] грибы употребляются в пищу … в редких случаях… [Они] считают пищу из них «пустой забавой», - свидетельствовал Ф.Г.Иванов-Дятлов (1928). Затем грибы стали заготавливать на продажу, а сегодня большинство опрошенных нами саамских женщин уверяет, что блюда из грибов в их семьях обычны. Казалось бы, это не «скрытое», а откровенное проникновение трегалозы в «северную кухню». Но дело в том, что о дефиците фермента трегалазы и симптомах его проявления не знают не только местные жители, но и врачи. Северные больницы к тому же не имеют возможностей для диагностики активности трегалазы, что повышает вероятность постановки ошибочных диагнозов и назначения неадекватного лечения.

* * *

Проблемы, которые мы затронули в этом разделе, общи для всех коренных народов Севера. Доступность продуктов, их приспособленность к длительному хранению, легкость в приготовлении, транспортабельность, вкусовая и внешняя привлекательность – все эти несомненно положительные качества покупной пищи способствуют тому, что она становится основой кухни современных северян. Однако продукты промышленного производства выпускаются с учетом медико-биологических и культурных характеристик только «среднестатистического» потребителя: пищевая промышленность должна «гнать вал», покрывая свои затраты и принося прибыль. Она не ориентирована на удовлетворение потребностей представителей таких «экзотических» (и сравнительно малочисленных) групп, как аборигенное население тропического дождевого леса, пустынь или Арктики. Естественно поэтому, что покупные пицца, пепси-кола или пельмени по своему составу существенно отличаются от традиционных оленины, тюленины, речной или проходной рыбы.

Как мы только что показали, переход от традиционного типа питания к «модернизированному», в медико-биологическом плане осложняется генетически обусловленной спецификой обмена веществ коренных северян. Саамы в этом отношении находятся в несколько более благоприятном положении по сравнению, например, с чукчами или эскимосами. Частоты аллелей изученных нами генов, определяющих особенности обмена белков, жиров и углеводов (AGXT, APOE, LCT), в популяции кольских саамов гораздо ближе к «общеевропейским» и даже «русским», по сравнению с генофондом коренных жителей Чукотки. В практическом плане это означает, что адаптироваться к новому типу питания саамам несколько легче (подчеркнем: речь идет о чисто медицинском аспекте проблемы). Однако учитывать медико-генетическую и физиологическую специфику группы необходимо.

Самый простой пример. Как показали наши исследования, 48% саамов не способны усваивать цельное молоко из-за нормального в физиологическом плане снижения продукции фермента лактазы по мере взросления. Начинается этот процесс уже в детском возрасте, по-видимому после 4-6 лет, а у старших школьников первичная гиполактазия встречается так же часто, как и у взрослых. Учитывая, что практически половина саамов цельное молоко не усваивает, этот продукт следует если не исключить из меню организованных коллективов (в частности, школы-интерната), то, по крайней мере, дать детям возможность самим выбирать, пить им свежее молоко или нет. Напуганным нашим предложением «лишить детей молока» напомним, что замена свежего молока адекватным количеством кисломолочных продуктов позволит обеспечить детский организм всеми необходимыми веществами и микроэлементами, но уже без опасности развития расстройств кишечника и других неприятных явлений. Подобные же рациональные (и, заметим, не требующие финансовых затрат) организационные мероприятия позволят снизить риск распространения ожирения, атеросклероза, сахарного диабета.

Как уже не раз подчеркивалось в этой книге, генетическая структура популяции кольских саамов на протяжении последнего полувека быстро меняется. Приток генов из других групп постепенно «сглаживает арктическую специфику» генофонда саамов. Однако пока эта специфика сохраняется, она требует уважительного отношения к себе со стороны врачей, организаторов здравоохранения, педагогов.
2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.