.RU

Информация о ребенке, или взрослом, которому требуется помощь. Все поля обязательны к заполнению. Вся конфиденциальная информация будет скрыта для публичного просмотра. Данная анкета будет прикрепляться к просьбе о помощи

Информация о ребенке, или взрослом, которому требуется помощь. Все поля обязательны к заполнению. Вся конфиденциальная информация будет скрыта для публичного просмотра. Данная анкета будет прикрепляться к просьбе о помощи.


1. Личная информация:


Ф.И.О:


Дата рождения (возраст):


Родители (Ф.И.О):


Контактные телефоны:


Адрес проживания:


Другие средства связи (skype, icq, mail, вконтакте, эл.почта):


2. Информация о заболевании и лечении.


Диагноз основной:


сопутствующий:


Дата постановки диагноза, учреждение:


Наличие инвалидности (если есть, до какого срока установлена):


Проведенное лечение (год - учреждение - вид лечения - источник финансирования):



























































































































^ Цель сбора средств:


Планируемое лечение - учреждение, вид лечения, стоимость.


Есть ли счет на лечение? Если нет, когда будет?


Кто порекомендовал?


Ожидаемый результат:


Контактные телефоны медицинского учреждения, лечащего врача по месту жительства.


3. Сопровождение на лечение.


Сколько человек сопровождает на лечение?


Кто оплачивает расходы сопровождающего (их)?


4. Информация о финансовом состоянии.


Сумма для сбора:


Что входить в эту сумму?


Во сколько обходится реабилитация-лечение ребенка в месяц, в среднем? (из них на лекарства, специалистов, иное (указать что именно))


^ Какую часть из этих средств оплачиваете за счет государственного обеспечения?


Количество человек на иждивении?


Какую часть заявленной для сбора суммы семья готова погасить за счет собственных средств?


^ Что предпринимали самостоятельно для поиска средств (кредит; обращение в организации, административные органы, если был отказ, приложить к документам)?


5. Реквизиты:


Банковский счет (карта):


Карта "Связной":


Яндекс-деньги:


PayPal:


QIWI :


Мобильный номер:


Почтовый адрес для почтовых денежных переводов:


Другое:


6. Данные о человеке, предоставившем информацию:


Ф.И.О:


Контактные телефоны (skype, icq, mail, вконтакте, эл.почта)


Ваша роль (Мама, Папа, Близкий родственник, Волонтер, Представитель благотворительного фонда, Просто желающий помочь (ваше желание должны подтвердить родители, или близкие родственники))

:

7. К данной анкете прикрепить документы:


Если ребенок:


Свидетельство о рождении ребенка.


Копию паспорта родителей с фото, пропиской, страницей дети.


Копию справки об инвалидности(если есть).


^ Последнюю выписку с места лечения (сроком давности не более полгода).


Рекомендации специалистов (если есть).


Счет на лечение (если есть).


Справку о доходах семьи (желательно).


Фотографии.


Если взрослый:


Копию паспорта с фото, пропиской.


Копию справки об инвалидности (если есть).


Последнюю выписку с места лечения (сроком давности не более полгода).


Рекомендации специалистов (если есть).


Счет на лечение (если есть).


Справку о доходах семьи (желательно).


Фотографии.



2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.