.RU

Упражнения на растягивание кожи - Литература 18 Глава Цель пальпаторная грамотность 19 Предположения и парадоксы...

^

Упражнения на растягивание кожи


В идеале упражнения 3.10, 3.11 и 3.12 следует выполнять последовательно, во время одного занятия. Аналогичным образом должны выполняться и упражнения 3.13, 3.14 и 3.15.

Упражнение 3.10.


Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.
Сперва необходимо практиковать этот метод медленно.
Постепенно становится возможным проходить изучаемую для получения доказательств рефлекторной активности (или акупунктурных точек) зону довольно быстро.
Ваш пациент/партнер должен лежать на животе.
Выберем два района, которые вы будете таким образом изучать, один – размером 7,5 Х 7,5 см со стороны позвоночника, покрывающий мышечный околопозвоночный отдел, включающий некоторое количество кожного покрова над лопаткой и/или ребрами.
Вторая зона должна быть в нижней части спины, или ягодиц, примерно такого же размера, покрытая более эластичной «свободно прилегающей» кожей.
Помечаем эти зоны карандашом для губ или фломастером и начинаем обследование.
Накладываем оба указательных пальца на кожу так, чтобы кончиками они слегка касались друг друга, давление ими на кожу отсутствует, контакт предельно легкий (рис. 3.3.А).
Легко и медленно отводим пальцы друг от друга и чувствуем как кожа между ними растягивается (рис. 3.3Б).
Достигаем «легкой» границы растягивания. Иначе говоря, не растягивайте кожу с усилием, просто дойдите до точки, где становятся заметными первые признаки сопротивления. Это – «барьер сопротивления» и, при чуть большем усилии должно быть легко «развести» кожу дальше до абсолютного на данный момент предела эластичности.
Медленно отпускаем кожу и передвигаем пальцы на 0,5 см в сторону от места первого теста, повторяем его таким же образом; каждый палец должен двигаться в том же направлении, что и при первом тесте.
Выполняем повторно те же действия, пока не обследуем всю площадь в 56 кв. см.
При выполнении этой серии растягиваний имеет смысл обратить внимание на то, чтобы принятый вами ритм не был слишком медленным (если перерыв между растяжениями слишком длинный, обычно не удается сохранить проприорецептивную память о предшествующем ощущении). С другой стороны, если серия растяжений делается слишком быстро, то отдельные растягивания вряд ли будут достигать индивидуального предела эластичности, а именно его-то мы и оцениваем. Лично я рекомендовал бы по возможности выполнять одно растягивание за секунду.
В некоторых областях мы можем почувствовать, что кожа не столь эластична, как при предыдущем растяжении. Потенциально, это – гиперчувствительная кожная зона. Пометим ее ручкой или карандашом – в последующем на нее придется обратить внимание.
Если слегка надавить пальцем в центре такой маленькой зоны, то почти всегда можно почувствовать чувствительную контрактуру, которая, при более продолжительном надавливании может начать передавать свои ощущения в более удаленные места (это означает, что там есть триггерная точка, и в этом случае на коже, или в регистрационной карточке, оставляется еще одна пометка – с направлением, в котором пошла передача ощущения), но этого может и не произойти (в этом случае вы попали либо на активную акупунктурную точку, либо на триггерную точку в зачаточном состоянии, либо на какое-то другое проявление рефлекторной активности).
Запишите результаты.
Подпись к рисунку 3.3 (А) Пальцы касаются друг друга, находясь непосредственно на коже, где надо провести проверку; контакт с кожей – очень легкий. 3.3 (Б) Пальцы расходятся в противоположных направлениях для оценки степени эластичности кожи – сравнение проводится с соседними участками.

Упражнение 3.11.


Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.
Теперь проводим повторную оценку того же самого участка кожи, но в другом направлении, например, если только что вы делали растягивание кожи в направлении, перпендикулярном позвоночнику, то теперь выполняем его параллельно.
Смотрим, насколько удачно нам удается идентифицировать рефлекторные зоны/триггерные точки теперь.
Запишите результаты.

Упражнение 3.12.


Рекомендуемое время выполнения –10 минут.
Удовлетворившись тем, что мы теперь можем эффективно использовать описанное в двух предыдущих упражнениях растяжение кожи для выявления локализованных зон нарушения функций, проводим обследование других отмеченных вами отделов позвоночника и отмечаем следующее:

Запишите результаты.

Упражнение 3.13.


Рекомендуемое время выполнения –12 минут.
Для того, чтобы повысить мастерство применения растяжения кожи в диагностических целях, теперь следует попробовать оценить различия кожной эластичности в более трудных областях, таких как:

Если нет партнера, выполняем возможно большее число вышеописанных упражнений на себе.
Помните, что при такого рода оценке нельзя пользоваться какими-либо смазочными материалами; лучше всего и точнее всего такие диагностические мероприятия проводятся «всухую». Следует соблюдать осторожность на волосистых участках, так как там может возникнуть состояние дискомфорта.
Отмечаем различия степени эластичности при оценке сперва одной, затем другой анатомической области.

Упражнение 3.14.


Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.
Теперь возвращаемся к помеченным во время выполнения предшествующих упражнений ГКЗ.
Мягко растягиваем кожу до предела и держим ее без усилий в таком состоянии в течение 10 секунд.
Возникает ли ощущение, что плотность, зажатость кожи постепенно ослабевает?
Держим кожу в растянутом положении еще несколько секунд, затем делаем то же самое с другими ГКЗ, которые вы отметили во время начальной оценки.
Теперь возвращаемся и еще раз проверяем все эти участки. Смотрим, обрела ли ранее рефлекторно зажатая кожа прежнюю эластичность.
Запишите результаты.

Упражнение 3.15.


Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.
Льюит описывает вид контакта, при котором локтевые границы скрещенных рук используются для оценки больших участков кожи (таких, как на нижней части спины), причем во многом эта техника напоминает оценку маленьких зон при помощи пальцев. С использованием плотного контакта вся поверхность ребра ладони от мизинца и до запястья, слегка вдавливается в кожу, затем руки расходятся в стороны. Задача – почувствовать легкий предел эластичности кожи.
Переходим к соседнему участку, накладываем руки и выполняем то же движение, делаем это последовательно до тех пор, пока вся зона (спина или бедро) не будет пройдена. Отмечайте все участки, на которых при растягивании, по сравнению с соседними, чувствуются ограничения растяжимости кожи. Это говорит о крупных рефлекторных зонах, которые могут быть связаны с нарушениями функций органов или быть доказательством других неврологических проявлений.
Выполняем «ослабление» таких ограничений, удерживая растяжение на границе, без усилия, в течение 10 секунд, пока не почувствуете ослабление тонуса. Выполняем повторную проверку, чтобы убедиться, что эластичность участков, на которые мы воздействовали, изменилась.
Запишите результаты.
^ Обсуждение упражнений 3.10.- 3.15.
Причины рефлекторной активности, которая может проявляться в виде гиперчувствительных кожных зон, могут включать в себя нарушения функций органов, систем, или структур, или относиться к другим, давно существующим проблемам. Таким образом, ослабление кожного напряжения по Льюиту может способствовать нормализации функций, но давать только временный эффект, поскольку с лежащей в основе причиной работы не велось. Соответственно, описанные методы в большей степени полезны для идентификации тканей, вовлеченных в рефлекторную активность; ценность же их с точки зрения терапевтической имеет скорее краткосрочный, чем долговременный характер.
В данной главе приведены очень важные соображения в отношении пальпации кожи. Значение того, что отмечается при пальпации кожных покровов, высказывалось многими специалистами, например, вот что говорит по этому поводу Вильям Уолтон (1971):
При поверхностной пальпации врач, используя подушечки пальцев, касается кожи мягко, но достаточно уверенно для того, чтобы смочь воспринять происходящее на обследуемом участке. Существует пять типов изменений, которые следует отмечать при поверхностной пальпации в случае как острых, так и хронических повреждений:

При остром повреждении на коже, покрывающей этот участок, может возникать реальное повышение температуры, но это доказательство довольно нечеткое и очень скоротечное, поэтому особенно основываться на нем не стоит. Кожа поверх поражения будет ощущаться как более напряженная и относительно неподвижная вследствие застойных явлений в пораженном месте под ней. При хроническом повреждении изменения температуры могут присутствовать, а могут и отсутствовать… кожа, покрывающая место хронического повреждения, может быть нормальной, но может быть и сжавшейся в результате ишемии нижележащих тканей. Это характерно для хронических фиброзных изменений.
Майрон Бил (1983) проводил исследования результатов пальпации околопозвоночных областей (преимущественно верхних грудных облегченных сегментов) у пациентов с острыми и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями и не обнаружил достоверных доказательств надежности поверхностной пальпации при сравнении ее с изменениями, обнаруживаемыми при помощи более глубокой пальпаторной диагностики:
- При сравнении с повышенным тонусом глубоких мышц, изменения фактуры кожи и ее температуры не представляли собой четких, устойчивых результатов. В одном из случаев инфаркта миокарда наблюдалось отчетливое увеличение количества подкожной жидкости.
Джон Апледжер, вместе с тем, не соглашается с Билом в отношении недостаточной надежности кожных проявлений при подобного рода диагностике (Апледжер, 1983). Он описывает использование кожи при постановке локализованного диагноза с применением пальпации с «тягой», причем именно в тех областях, для которых Бил считал более надежной глубокую пальпацию (описание этого приводится Апледжером в Тематической вставке 5 – «Красная, белая и черная реакция»).
Различие мнений Апледжера и Била может быть результатом использования разных методов пальпации, или, что более вероятно, быть связано с тем, что Бил считает более надежными данные, полученные при пальпации мышц (см. Гл. 4). Кроме того, он говорит о том, что кожные признаки являются не такими «устойчивыми», как мышечные, но не говорит ни слова о том, что они являются ненадежными, или отсутствуют вообще.
^

Рубцы, шрамы


Карел Льюит (1987) обращает внимание еще на один кожный феномен, который часто упускают из виду, а именно – на шрамы. В своем обсуждении тех состояний, которые с трудом поддаются лечению, или тех, где симптомы трудно объяснить полученными данными, он рекомендует нам искать рубцовую ткань:
- В немецкой литературе применяется термин storungsfeld – «очаг расстройства». Часто он оказывается старым шрамом после травмы, или операции, нередко – рубцом после удаления миндалин. Такой шрам-очаг обычно бывает болезненным при обследовании, с болевыми точками и часто окружен зоной гиперчувствительности.
Он полагает, что такие шрамы могут иногда действовать как «диверсанты» и требуют к себе особого внимания. Он рекомендует проводить более глубокую пальпацию зон в области шрамов и оценивать повышенное сопротивление («спайки»), а также ГКЗ при помощи растягивания кожи. Если расслабление кожи при растяжении не разрешает ситуацию (Льюит говорит, что обычное растягивание кожи, как правило, весьма успешно действует в случаях наличия рубцов), то может потребоваться иглоукалывание (в болевые точки), или даже местные проникающие инъекции. Если лечение было успешным, местное кожное сопротивление и болевые точки должны исчезнуть, а симптоматика пациента – начать улучшаться.
Апледжер и Вредевоогд (1983) говорят о рубцовой ткани, иллюстрируя ее значимость на примере пациента с хроническими головными болями по типу мигрени, которые оказались результатом хронической тяги фасций, вызванной шрамом после удаления аппендикса:
- Глубокое срединное надавливание на шрам вызывало головную боль; глубокое латеральное надавливание на него вызывало ее ослабление. Мобилизация шрама выполнялась при помощи устойчивого и глубокого, но очень мягкого надавливания.
Конечным результатом, по данным этих уважаемых авторов, оказалось полное снятие головных болей. Они дополняют свои слова следующим:
- Также при мобилизации рубца (шрама) наблюдали спонтанное облегчение болей в нижней части спины, нарушений менструаций, и хронических рецидивирующих дисфункций шейного отдела.
Влияние фасций на функции мягких тканей и нарушение этих функций будет рассматриваться в следующей главе.

Упражнение 3.16.


Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.
Пальпируем шрам. Чувствуем собственно его ткань и смотрим, как с ней связаны окружающие ткани. При возможности пальпируем свежий и очень старый шрамы. Сравниваем их. Смотрим, есть ли вокруг шрамов местная болезненность. Если да, то наблюдаем, как при этом варьирует эластичность кожи.
Можете ли вы расслабить кожу при помощи устойчивого безболезненного растягивания?
Запишите результаты относительно своих ощущений каждого из шрамов, которые вы прошли, как свежих, так и давних.
^

Оценка МСТ


При обсуждении в этой главе гиперчувствительных кожных зон Льюита мы кратко упоминали немецкую систему Bindegewebsmassage, или массажа соединительных тканей (МСТ). Это название было придумано немецким врачом Элизабет Дике в 1954 году. Используемые методы – применение паттернов сухого контакта с сильным растиранием, направленное на вызов рефлекторных ответов, в данной части нас не касается. Однако диагностические методы, применяемые для идентификации участков (зон) для лечения весьма важны.

Упражнение 3.17.


Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут на каждый из методов.
Диагностический метод Дике рассматривают Имгард Бишоф и Джинетт Элмиджер (Bishof & Elmiger, 1960). Пациент находится в положении сидя или лежит на животе (см. рис. 3.4):
Обе наложенные ладони одновременно смещают подкожные ткани относительно фасции небольшими толчками туда и обратно. Степень перемещения тканей будет зависеть от их напряжения. Важно, чтобы симметричные области (например, обе стороны туловища) обследовались одновременно.
В качестве упражнения на пальпацию постарайтесь идентифицировать области, в которых ваш «толчок» кожи по соединительной ткани выявляет, по сравнению с противоположной стороной, большее ограничение.
Используйте один или все ранее использовавшиеся методы («тягу», сканирование, кожную эластичность и т.д.) для дальнейшей оценки идентифицированных областей.
Подтверждают ли разные методы друг друга?

Упражнение 3.18.


Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.
Дике также рекомендует следующее:
Если оттянуть кожную складку от фасции, можно определить степень тканевого напряжения и смещения. Различают три степени смещения (рис. 3.5.).

  1. Самое поверхностное смещение происходит между кожей и подкожными тканями, легче всего оно обнаруживается у детей и стариков, поскольку само смещение весьма незначительно.

  2. Основное смещение происходит между подкожной тканью и фасцией

  3. Слой самого глубокого смещения находится между фасцией и промежуточной соединительной тканью. Движение является наиболее очевидным на больших, плоских участках, таких как пояснично-крестцовая область, на крестце и в области широкой фасции.

Мягко захватывая и приподнимая с обеих сторон кожные складки, вы можете, используя комментарии Дике, делать любые оценки.
Сравните результаты, полученные этим методом и «толчками кожи по фасции» (Упражнение 3.17), а также с «кожной тягой», «кожным растяжением/эластичностью» и «сканированием».
Запишите результаты.

Подтверждают ли методы друг друга?


Является ли какой-то из методов (лично для вас) более точным, чем другие в качестве средства оценки локального нарушения функции?


Подпись к рис. 3.4. Оценка кожной подвижности двусторонними «толчками» кожи кончиками пальцев.
Подпись к рис. 3.5. Оценка двусторонней эластичности кожи при помощи приподнимания кожной складки.
^ Обсуждение упражнений 3.17.и 3.18. системы МСТ
Не считая диагностических методов, в МТС используется дополнительный «диагностический толчок», который выполняется с применением контакта двумя пальцами (пациент, как правило, находится в положении сидя); пальцы при этом движутся в продольном направлении, паравертебрально, начиная с уровня L5 и вверх до уровня 7-го шейного остистого отростка. В начале толчка (оттягивания) верхние смещающиеся слои являются поверхностными и мягкими, за ними следуют более медленные, глубокие движения, которые тянут подкожные ткани и фасции. Смещение более глубокой ткани, так же как и интерстициальной, завершается голубоокой и медленной тягой по тому же «пути».
Здесь на первый план выходит очень важный момент, а именно: желаемый глубинный эффект достигается скоростью толчков, а также количеством оказываемого давления. Это также справедливо и для нервно-мышечной техники и является самым полезным советом для тех, кто старается повысить мастерство пальпации:
«Не торопитесь, информация там, и ее нельзя торопить».
^ НА ЧТО УКАЗЫВАЮТ ТАКИЕ ТОЛЧКИ?
Здоровая ткань приподнимается или «горбится» в направлении вперед от толкающего пальца (2-3 см вперед). Когда достигается участок сопротивления, ощущается повышенное напряжение, и дальнейшее смещение кожи становится затруднительным или невозможным. Перед надавливающим пальцем на таких участках образуются кожные складки, и кожная масса становится «тяжелее». Продвижение толчка становится более медленным по сравнению с наблюдаемым на здоровой ткани. Такие факторы как возраст пациента, тип конституции, положение тела и обследуемый участок, могут видоизменять предполагаемые результаты.
У более худых людей, с небольшим количеством жировой ткани, смещение кожи относительно нижележащей ткани происходит легче. У тучных содержание подкожного жира и воды выше, что делает смещение более затруднительным.
Дике указывала, что даже перед использованием диагностического толчка часто бывает возможным наблюдать рефлекторные зоны. Они могут быть более втянутыми, или, наоборот, выпуклыми. Втянутые участки ткани обычно наблюдаются на таких участках, как шея, нижняя граница грудной клетки и над тазовой и ягодичной областями. Пониженные, или уплощенные области могут быть видны над грудной клеткой, лопатками и между грудным отделом позвоночника и лопаткой, а также над тканями верхней части подвздошной кости и крестца. Плоские возвышения во многих случаях наблюдаются вокруг остистого отростка 7-го шейного позвонка, на наружной границе лопатки, или вокруг крестца.
Эти приподнятые, или втянутые участки тканей не убираются массажем и представляют собой области хронической рефлекторной активности. Эти рефлексы рассматривается как висцеро-кожные (другими словами, висцеро-соматические), возникающие в результате нарушений кровоснабжения, приводящих с коллоидальным изменениям в клетках и тканях.
Что хорошо выявляется при помощи этих диагностических толчков, это изменения кожной сосудистой реакции, тканевого напряжения, плотности ткани, тканевой чувствительности и часто – смещение ткани.
При использовании этих ударов и «толчков» можно собрать ценные клинические доказательства.
Чтобы понять эту систему глубже, следует глубже изучить и работу Дике. К счастью, эта система сейчас преподается во всем мире ее последователями и широко используется физиотерапевтами, специалистами по лечебному массажу и некоторыми врачами, остеопатами и хиропрактиками, которые применяют методы работы с мягкими тканями.
Теперь у нас есть кое-что, чтобы ответить на такие вопросы (самые начала, правда, как станет яснее позже), какие были поставлены остеопатом Полом Ван Алленом (Van Allen, 1963):
Как человек проводит пальпацию? Это кажется настолько просто, что даже не имеет смысла затруднять себя ответом. Тем не менее, Поттенджер написал половину книги «Пальпация при внутренних болезнях при помощи легкого касания» и никому не показался надоедливым. «Толкание» является средством определения кожной фактуры, средством сообщения вибрации тканям. Поттенджер мог таким способом очертить сердце, печень, селезенку, или область спаек в легких.
Обратимся к упражнению 2.5. в главе 2 как к методу повышения специфического мастерства пальпации в отношении «плотности» тканей, предлагаемой д-ром Ван Алленом. Посмотрим, сколько времени понадобится, чтобы точно пальпировать границы органа, используя легкое касание.

Упражнение 3.19.


Рекомендуемое время выполнения – 20-30 минут.
Если вы попрактиковались в различных упражнениях по оценке изменений температуры и «кожной тяги» (упражнения 3.1-3.9), методах идентификации гиперчувствительных кожных зон с использованием растяжения кожи по Льюиту (упражнения 3-10-3.16) и методах Дике (упражнения 3.17 и 3.18), вы готовы попробовать провести оценку сравнения надежности и точности этих методов друг с другом, на одном и том же испытуемом.
Совершенно очевидно, что такие сравнения будут достоверными только в том случае, если вы используете одного и того же испытуемого. Убедитесь, что вы использовали варианты оценки кожи на одном и том же пациенте и сравните результаты, полученные при использовании следующих методов пальпации:

Согласуются ли результаты друг с другом?
Должны согласоваться. Если нет, пробуйте еще и еще раз.
Включите тем методы, которые вам кажутся более точными, и которые вам удобнее, в свой обычный паттерн оценки.
Квалифицированная пальпация кожи позволяет вам указать участки нарушения функции ниже поверхности, и теперь ваше внимание будет сфокусировано на структурной информации, лежащей в самих мышцах.

ЛИТЕРАТУРА


Adams, Steinmetz, Heisey, et al 1982 Physiologic basis for skin properties in palpatory physical diagnosis. Journal of the American Osteopathic Association
Beal M 1983 Palpatory testing of somatic dysfunction in patients with cardiovascular disease. Journal of the American Osteopathic Association July
Bischof I, Elmiger G 1960 Connective tissue massage. In: Licht S (ed) Massage, manipulation and traction. Licht, New Haven, Connecticut
Dicke E 1954 Meine Bindegewebsmassage. Stuttgart
Ford С 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York
Frymann V 1963 Palpation - its study in the workshop. Yearbook of the American Academy of Applied Osteopathy, pp 16-30
Juhan D 1987 Job's body. Station Hill Press, New York
Lewit К 1987 Manipulation in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London
Lewit К 1992 Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London
Upledger J 1983Craniosacral therapy - beyond the dura. Eastland Press, Seattle
Upledger J, Vredevoogd W 1983 Craniosacral therapy, Eastland Press, Seattle
Van Allen P 1963 Academy of Applied Osteopathy Yearbook
Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the Osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association, vol 71, pp 117-131

2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.