.RU

Гнойные заболевания легких и плевры Методические указания к практическим занятиям для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009 - 5


5.3

. Существующие методы оперативного лечения и показания к ним.
Основными местного лечения являются хирургические манипуляции (пункции плевральной полости) и различные методы дренирования эмпиемной полости.
Плевральные пункции, как самостоятельный метод лечения, имеют достаточно ограниченные возможности и могут применяться только в случаях без наличия бронхоплеврального свища (при первичной эмпиеме плевры). При проведении пункций осуществляется эвакуация гнойного содержимого, лаваж и санация полости эмпиемы растворами антисептиков и антибиотиков, оставления последних в полости эмпиемы, При отсутствии эффекта в течении 5-7 дней пункционного лечения следует переходить к дренажным методам.
Дренирование плевральной полости с постоянным отсасыванием экссудата и воздуха (при наличии бронхоплеврального свища) следует считать более эффективным методом лечения. Методика дренирования: после проведения рентгенологического исследования намечают точку для введения дренажа, по возможности у дна эмпиемной полости. Если возникает необходимость во второй трубке, то ее вводят под купол полости. Под местной анестезией проводят торакоцентез полости и вводят дренажную трубку, причем внутренний канал дренажа не должен быть менее 0,6-0,8 см. Для улучшения качества процедуры рекомендуют применять рентгенконтрастные дренажи и дренирование под контролем УЗИ.
Если дефект бронха (при наличии бронхоплеврального свища) значителен и через него поступает большое количество воздуха, то активная аспирация из плевральной полости не имеет смысла, т.к. условия вакуума создать невозможно, а интенсивное отсасывание воздуха ведет лишь к усилению расстройств внешнего дыхания. В подобных случаях используют нижний подводный клапанный сифонный дренаж но Бюлау.
После выполнения дренирования ежедневно по 3-4 раза в сутки выполняют фракционный лаваж полости эмпиемы.
Значительно улучшаются результаты аспирационных методов лечения при использовании способов временной окклюзии бронхиального свища поролоновыми или коллагеновыми обтураторами. Селективная герметизация бронхиальной системы путем временной окклюзии бронхов позволяет разграничить гнойный процесс в легком и плевре. Показаниями для применения данного метода являются острая эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани и большим сбросом воздуха по дренажам, острая несостоятельность культи бронха или легочной ткани в условиях острой эмпиемы после операции на легких.
В последнее время широкое применение получили торакоскопические методики, которые позволяют выполнить аспирацию гноя, промывание эмпиемной полости, разрушение интраплевральных осумкований, удаление фибринозных пленок с висцеральной плевры, разрушение спаек между плевральными листками, направленное дренирование эмпиемной полости. Больным с бронхоплевральными фистулами выполняется электрокоагуляция фистулы или (при большом их диаметре) временная окклюзия бронхов.
При неэффективности малоинвазивных методов лечения выполняется торакотомии с плеврэктомией и возможной резекцией участка легкого, несущего свищ.

5.4.

Правила ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения.
В послеоперационном периоде, как правило, продолжает проводиться ранее начатая консервативная терапия. Основными задачами лечения в послеоперационный период являються: обеспечение полноценной вентиляции легких и профилактика гипоксии; коррекция волемических расстройств и восстановление адекватной гемодинамики; профилактика гаперкоагуляционных и инфекционных осложнений.
Возможные послеоперационные осложнения:
- послеоперационные кровотечения;
- развитие остаточной полости;
- нагноение послеоперационной раны;
- несостоятельность культи бронха после резекционных методов;
- развитие перикулътевого абсцесса.

5.5.

Врачебные диагностические и лечебные манипуляции.
Пункция плевральной полости

7. Экспертиза нетрудоспособности и диспансеризации больных с острой эмпиемой плевры.


После прохождения курса лечения в стационаре пациенты с острой эмпиемой плевры в обязательном порядке наблюдаются у пульмонолога в поликлинике по месту жительства. Оперированные больные параллельно наблюдаются у врача-хирурга.

^ Хроническая эмпиема плевры


Общепринятый в настоящее время клинический термин "хроническая эмпиема плевры" обозначает гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.
Частота возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острыми эмпиемами плевры. Большие различия в частоте хронической эмпиемы плевры такого происхождения обусловлены, прежде всего, отсутствием единого представления о критериях перехода острой формы этого заболевания в хроническую. Гистологическими исследованиями материала, полученного во время плеврэктомий, декортикаций и резекции легкого, доказано, что стойкие и необратимые морфологические изменения плевры и подлежащих тканей развиваются лишь к исходу 2-3 месяца от начала заболевания. В эти же сроки появляются признаки нарушения регенеративных механизмов и обострения гнойного процесса.
Исходя из этого, наиболее оправданным: нужно считать, те случаи хронической эмпиемы плевры, когда эмпиема существует более 3 месяцев и течение заболевания имеет характерные клинические признаки - периоды затихания и обострения гнойного процесса.
В отличие от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек).
Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими причинами. Это, прежде всего, нерасправившееся легкое за счет наличия в полости экссудата, а затем за счет:
1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимися литической терапии.
2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.
3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.
4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.
Если при острой эмпиеме легкое полностью не расправилось, то между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. При длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и более) и плотности. Следовательно, длительное воспаление является одной из причин хронической эмпиемы плевры.

^ 1. В клинике принята и используется следующая классификация эмпием плевры (см. стр. 6).


2. Особенности обследования больного с подозрением на хроническую эмпиему плевры

.
Клиническая картина хронической эмпиемы плевры развивается постепенно. Нет четкой границы между клиническими проявлениями острой и хронической эмпиемы плевры, т.к. острое воспаление переходит в хроническое. Выраженное различие клинических проявлений характерно только для крайних форм острой и хронической эмпиемы плевры.

2.1

. При опросе больного:
1). Жалобы по основному заболеванию. Обычно заболевание начинается постепенно. Постоянными симптомами являются повышение температуры тела до 37-38°С, умеренные боли в груди, одышка, кашель, наличие отделяемого из плеврального свища. Болевой синдром - возникает на стороне поражения, ноющего характера, усиливающийся при глубоком дыхании, кашле, при перемене положения тела. Кашель - нередко с выделением большого количества мокроты, что зависит от степени поражения легкого, наличия бронхоплеврального свища.
2). Жалобы со стороны других органов и систем: на общую слабость, плохой аппетит, бессонницу и др. проявления интоксикация.
3). Анамнез заболевания: заболевание начинается постепенно, в анамнезе перенесенная острая эмпиема плевры.
4). Анамнез жизни: в анамнезе могут быть частые простудные заболевания, которые могут свидетельствовать о снижении реактивности организма. Особое внимание следует обратить на социальный статус пациента.

2.2.

Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
1). Общее состояние больного чаще средней тяжести. Тяжесть состояния связана с величиной остаточной полости, в которой задерживается гной, и определяется степенью интоксикации. Сознание ясное. Конституциональные особенности - астеники, возможно выраженное истощение.
2). Сбор информации о внешнем виде больного. Кожные покровы бледные с восковидным оттенком, одутловатость, цианотичность.
3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Характерно сердцебиение. Тахикардия связана с повышением температуры тела. Тоны сердца приглушены. Отмечается склонность к гипотонии. Возможно смещение сердца.
4). Обследование состояния органов брюшной полости. Снижение аппетита. Снижение массы тела.
6). Обследование состояния костно-мышечного аппарата - пальцы в виде барабанных палочек, деформация ногтевых пластинок - «часовые стекла». Гнойная интоксикация нередко приводит к поражению длинных трубчатых костей с развитием склероза костной ткани и возникновению воспалительных изменений в суставах.
7).

«Locus morbi»

- обследование органов дыхательной системы
Отмечается ограничение дыхательных движений пораженной половины грудной клетки, уменьшение пораженной половины в объеме, межреберные промежутки сужены. Имеется плевральный свищ с гнойным отделяемым.
При перкуссии над зоной скопления жидкости определяется притупление, над зоной скопления воздуха - тимпанит.
При аускультации отмечается ослабление везикулярного дыхания вплоть до полного его отсутствия над большим скоплением жидкости. Над зоной поджатого легкого - бронхиальное дыхание, иногда выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Характерно усиление бронхофонии над областью скопления жидкости.
8). Ведущие клинические симптомы:
- интоксикационный
- дыхательной недостаточности
9). На основании полученных данных опроса и клинического физккального обследования больного возможно выставить следующий клинический диагноз: ХРОНИЧЕСКАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ /ЛЕВОСТОРОННЯЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

^ 2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с хронической эмпиемой плевры:


1). Клинический анализ крови.
2). Клинический анализ мочи.
3). Биохимический анализ крови.
4). Коагулограмма.
5). Исследование электролитов крови.
6). Иммунологические тесты.
7). Бактериологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, содержимого полости абсцесса.
8). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
9). Спирографафия.
10). Фибробронхоскопия.
1). Клинический анализ крови: умеренная анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
2). Клинический анализ мочи: изменения неспецифичны - наличие признаков токсической нефропатии: альбуминурия, цилиндрурия.
3). Биохимический анализ крови: резко выражены гипопротеинемия, диспротеинемия.
4). Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции с уменьшением времени свертывания крови, повышением уровня фибриногена.
5). Исследование электролитов крови: отмечается гиперкалиемия, объясняемая распадом тканей и форменных элементов крови.
6). Иммунологические тесты: характерно снижение показателей реактивности организма.
7). Бактериологическое исследование мокроты и содержимого остаточной полости позволяет установить возбудителей воспалительного процесса и определить чувствительность последних к антибактериальным препаратам.
8). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: рентгенологическое исследование при хронической эмпиеме плевры имеет наибольшее значение, позволяет точно верифицировать диагноз и определить ближайшую тактику лечения больного. Наиболее информативной является полипозиционная рентгеноскопия, позволяющая локализовать поражение, точно определить степень коллапса легкого и смещения средостения, количество жидкости, выявить патологические изменения в легочной паренхиме, наметить точку для адекватного дренирования остаточной полости.
Томография позволяет ответить на вышеуказанные вопросы.
Весьма информативным методом исследования является плеврография в 3-х проекциях. Она позволяет оценить размеры остаточной полости, характер ее стенок, наличие секвестров и фибринозных напластований. При плеврографии в положении на здоровом боку нередко контрастируются и участки бронхиального дерева, что имеет большое значение для дальнейших лечебных мероприятий (выполнение временной эндобронхиальной окклюзии, оптимизация режима промывания плевральной полости).
Бронхография дает возможность оценить состояние бронхиального дерева, определить локализацию и характер бронхоплевральных свищей, установить причину хронического течения процесса (бронхоэктазии, хронический абсцесс и т.п.). Бронхографическими признаками тяжелых изменений в легких являются: 1) наличие «пустой зоны» из-за неконтрастируемых бронхов в спавшихся отделах легкого; 2) сближение бронхов с уменьшением углов их разветвления; 3) различные виды деформаций, перегибов бронхиального дерева, нередко с образованием бронхоэктазии.
9). Спирография - низкие показатели ЖЕЛ, снижение компенсаторных возможностей легких, снижение насыщения артериальной крови кислородом.
10). Фибробронхоскопия: дает информацию о степени выраженности воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, позволяет определить устье дренирующего бронха (при наличии деструкции в легочной ткани). Разрешающая способность бронхоскопии повышается при введении красящего вещества (водный раствор метиленового синего) в плевральную полость в положении на здоровом боку. Это позволяет определить, какие бронхи участвуют в дренировании зоны деструкции легочной ткани, что очень важно для планирования уровня временной эндобронхиальной окклюзии.
3. Дифференциальная диагностика: проводится с остеомиелитом ребер, грудины и позвоночника.
4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
1) основной - хроническая эмпиема плевры;
2) осложнения - (если есть);
3) сопутствующая: патология (если она есть).

^ 5. Лечение больного с хронической эмпиемой плевры


5.1.

Выбор лечебной тактики: в настоящее время в лечении хронической эмпиемы плевры применяется комбинация хирургических методов лечения, направленных на эвакуацию гнойного содержимого плевральной полости, и консервативной терапии, которая рассматривается как основная часть предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. При выборе методов лечения при хронической эмпиеме плевры следует помнить, что консервативное лечение редко ведет к выздоровлению. Особые трудности возникают в том случае, когда в остаточную полость открывается бронхиальный свищ. Только операция в таких случаях может обеспечить успех лечения.

5.2.

Патогенетически обоснованная консервативная терапия направлена на борьбу с тремя основными патологическими факторами - нагноениями, потерями и резорбциями. Только местным лечением (хирургические методы санации) - без воздействия на весь организм, без нормализации нарушенных функций органов и ликвидации оставшихся осложнений, без терапии первичного и сопутствующих заболеваний - невозможно лечить больных с хронической эмпиемой плевры.
Таким больным показана комплексная терапия, включающая этиологическое, патогенетическое, симптоматическое и местное лечение. Интенсивность лечения и значимость его компонентов меняется в зависимости от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, от стадии гнойного процесса и характера самой эмпиемы.
Основным этиотропным методом терапии является применение антибиотиков, сульфаниламидов и антисептических средств. Антибиотикотерапия должна включать 2-3 препарата, которые действуют на патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Антибиотикотерапию дополняют назначением метронидазола (трихопола) в дозе 1,5-2 г/сутки, т.к. этот препарат обладает высокой бактерицидной активностью по отношению к анаэробным бактериям.
Патогенетическая терапия заключается в применении противовоспалительных средств (НПВС), бронхолитиков (лазолван, АЦЦ, бронхобрю, флуимуцил), в проведении мероприятий, направленных на коррекцию нарушений белкового (переливания свежезамороженной плазмы, растворов аминокислот), минерального (инфузия кристаллоидных растворов), углеводного обменов (инфузия раствора глюкозы 5%); оксигенотерапии (5-7 литров в минуту), дезинтоксикационного лечения (сорбилакт, реосорбилакт, реомбирин).
В комплексном лечении больных с эмпиемой плевры большое значение имеет полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов. Для улучшения аппетита показано назначение соляной кислоты, ацидин-пепсина, настойки лимонника, женьшеня, пантокрина. У истощенных больных применяются анаболические гормоны (ретаболил по 50 мг, суперанаболон по 1-2 мл в/м 1 раз в неделю, неробол по 0,002 три раза в день внутрь и др.).
2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.